Programmation opératoire : vous avez dit pas de texte ?

I – Les textes de référence.

I – 1- Encore et toujours le décret du 5 décembre 1994

Las de compter sur la bonne volonté des établissements et des opérateurs pour prendre en compte spontanément les exigences de la sécurité en anesthésie, c’est de haute lutte que les médecins anesthésistes réanimateurs ont obtenu la rédaction et la publication du décret n° 94-1050 des 5 décembre 1994 fixant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie.

Depuis ce décret, les règles de sécurité en anesthésie qu’il fixe s’imposent désormais aux établissements et aux autres acteurs de soins concernés et leur non-respect éventuel engage leurs responsabilités aux côtés de celle de l’anesthésiste.

Ainsi, l’article D. 712-40 du Code de la santé publique fixe en premier lieu les obligations générales suivantes :

« Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, lesétablissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l’hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :

une consultation pré anesthésique lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée ;

les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ;

une surveillance continue après l’intervention ;

une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée ».

L’article D. 712-42 précise :

« Le tableau fixant la programmation des interventions est établi conjointement par les médecins réalisant ces interventions, les médecins anesthésistes réanimateurs concernés et le responsable de l’organisation du secteur opératoire, en tenant compte notamment des impératifs d’hygiène, de sécurité et d’organisation du fonctionnement du secteur opératoire ainsi que des possibilités d’accueil en surveillance post interventionnelle. »

C’est en référence et en application de cet article qu’ont été diffusées plusieurs circulaires dont la dernière en date, la circulaire DH/FH/N° 2000-264 du 19 mai 2000 relative à la mise en place des conseils de blocs opératoires dans les établissements publics de santé.

Cette circulaire rappelait que chaque établissement public de santé doit posséder en son sein au moins un conseil de bloc opératoire devant comprendre au minimum :

« un chirurgien intervenant au niveau du bloc opératoire et un médecin anesthésiste réanimateur désigné sur proposition de la CME ;

le responsable de l’organisation du secteur opératoire ; ce responsable pouvant être le cadre de santé infirmier, surveillant chef s’il existe, ou un cadre de santé infirmier surveillant ;

le cadre de santé infirmier anesthésiste diplômé d’état, s’il existe, ou un cadre de santé infirmier de bloc opératoire désigné sur proposition de l’infirmier général, directeur du service de soins infirmiers sur proposition de la sage-femme coordinatrice pour les personnels de blocs obstétricaux ;

le responsable du CLIN ou son représentant qui y participe en tant que de besoin ».

Les missions du conseil du bloc opératoire portent notamment sur :

« a) la programmation du tableau opératoire en tenant compte :

des moyens en personnel ;

des règles de sécurité anesthésique ;

du type d’intervention (risque septique, âge des patients) et des caractéristiques des patients, en liaison, notamment, avec les services de consultations, le service de chirurgie ambulatoire, les services de réanimation, les secteurs d’hospitalisation.

b) La résolution des dysfonctionnements dans les établissements publics de santé.

c) La mise en place des protocoles d’hygiène et la validation des protocoles thérapeutiques spécifiques de bloc opératoire.

d) La rédaction d’une charte de fonctionnement et d’organisation internes du bloc opératoire.

e) La proposition d’actions de formations continues médicales et paramédicales en lien avec l’évolution des techniques, l’adaptation des compétences et des objectifs de développements de l’établissement ».

Il était prévu dans cette circulaire que chaque année, le conseil de bloc établit un rapport d’activité du bloc opératoire et le transmet à la CME.

Certes, cette circulaire ne concerne a priori que les établissements publics de santé, mais elle définit bien les modalités d’application des principes posés par l’article D. 712-42 du Code de la santé publique précité qui concerne tous les établissements de santé.

Rien n’interdit donc, bien au contraire, aux établissements de santé privés de mettre en place lesdits conseils de blocs, nombreux l’ont déjà fait.

Il appartient aux anesthésistes d’en exiger la mise en place, s’il n’en existe pas, et surtout d’y participer activement à égalité réelle avec les autres intervenants de façon à ce que ceux-ci ne soient pas simplement des chambres d’enregistrement des desiderata des opérateurs ou de l’établissement en ignorant les exigences de la sécurité anesthésique.

I – 2. Les autres textes.

A – Le Code de déontologie médicale.

Après avoir rappelé que les établissements de santé privés doivent garantir aux médecins anesthésistes, comme aux autres, d’exercer dans des conditions leur permettant de respecter le Code de déontologie médicale, il n’est pas nécessairement inutile de rappeler plusieurs dispositions de celui-ci qui a, il ne faut pas l’oublier, également un caractère réglementaire.

Article 8 :

« … il doit, s’en négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins… ».

Article 40 :

« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ».

Article 47 :

« Quelles que soient les circonstances, la continuité aux malades doit être assurée.

Or, le cas d’urgence est celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

(…) »

Article 64 :

« Lorsque plusieurs médecins collaborent à tort à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des patients assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade.

Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d’en avertir ses confrères ».

Article 71 :

« Le médecin doit disposer, le lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge.

(…)

Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées… ».

Enfin, l’article 92 rappelle :

« Un médecin ne peut accepter que dans le contrat qui le lie à l’établissement de santé où il est appelé à exercer figure une clause qui, en faisant dépendre sa rémunération ou la durée de son engagements de critères liés à la rentabilité de l’établissement, aurait pour conséquence de porter atteinte à l’indépendance de ses décisions ou à la qualité de ses soins ».

B – Les recommandations de l’Ordre National des Médecins concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé, réactualisées en décembre 2001, précisent :

« 4.3. Le programme opératoire.

En vertu de l’article 1, paragraphe 3 du décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 (article D. 712-42 du Code de la santé publique), le tableau fixant le programme opératoire doit être établi par les médecins réalisant les interventions, les médecins anesthésistes réanimateurs concernés et le responsable de l’organisation du secteur opératoire.

Il doit tenir compte des disponibilités de chacun, et on ne saurait imposer aux médecins anesthésistes réanimateurs d’entreprendre plusieurs anesthésies simultanément.

Le programme opératoire est réalisé conjointement par les chirurgiens, les spécialistes, les médecins anesthésistes réanimateurs et les responsables du bloc opératoire, en tenant compte des disponibilités de chacun, des impératifs d’hygiène, de sécurité et d’organisation du fonctionnement du bloc opératoire.

Les horaires et ordre de passage doivent être définis d’un commun accord et la ponctualité s’impose à chacun des membres de l’équipe.

Il est recommandé que le programme soit écrit, au plus tard, la veille et signé par un responsable désigné par les chirurgiens et le cas échéant les autres spécialistes concernés, les anesthésistes réanimateurs et le responsable du bloc opératoire.

Le programme doit tenir compte des interventions qui pourraient être ajoutées du fait de l’entrée de patients en urgence.

La gestion de ces urgences doit être définie à l’avance dans l’organisation générale du fonctionnement de l’établissement et du bloc opératoire.

Dans ce domaine, on doit saluer l’initiative des pouvoirs publics qui ont prévu la mise en place des conseils de blocs opératoires dans les établissements publics de santé.

On peut espérer que ces conseils deviennent rapidement opérationnels et se mettent aussi en place dans les établissements privés ».

C – Dans ses recommandations publiées en septembre 2005, le Conseil National de la chirurgie a écrit :

« La programmation.

Elle est réglementairement obligatoire.

Une réunion de programmation hebdomadaire doit permettre d’établir le programme opératoire, en précisant le nom des opérateurs, des anesthésistes, les personnels et le matériel nécessaires, la durée prévisionnelle de l’intervention, la structure d’accueil post opératoire, unité de soins, de soins intensifs ou de réanimation.

Une bonne programmation doit conduire à une modélisation informatique des activités ».

Enfin, il peut être fait référence également à l’étude intitulée « Organisation des sites opératoires » publiée dans les conférences d’actualisation de la SFAR 2001, pages 203-224.

La gestion des programmes opératoires et les possibilités d’accueil en surveillance post interventionnelle sont indissociables.

Au titre de l’article D. 712-40 du Code de la santé publique précité, les établissements de santé doivent garantir « une surveillance continue après l’intervention ; une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie elle-même ».

II – Programmation opératoire et SSPI.

L’article D. 712-42 du Code de la santé publique précité indique bien que le tableau fixant la programmation des interventions doit tenir compte également « des possibilités d’accueils en surveillance post interventionnelle ».

Concernant la salle de surveillance post interventionnelle, il convient de se reporter également aux articles D. 712-45, D. 712-46, D. 712-48, D.712-49 du Code de la santé publique.

Il résulte de la combinaison de l’ensemble des dispositions précitées les éléments suivants :

a) Les établissements de santé doivent assurer aux patients la garantie, notamment d’une surveillance continue après l’intervention (article D. 712-40, 3°).

Sauf une admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient doit être mise en œuvre dans une salle de surveillance post interventionnelle (article D. 712-46, 1er paragraphe).

b) Le matériel et le personnel nécessaires au fonctionnement de la salle de surveillance post interventionnelle sont précisés aux articles D. 712-47 et D. 712-49.

Le passage en salle de surveillance post interventionnelle en mesure de fonctionner après toute intervention constitue une garantie indispensable pour le patient.

c) C’est pourquoi, l’article D. 712-48 prévoit bien que les horaires d’ouverture de la salle de surveillance post interventionnelle doivent tenir compte du tableau fixant le programme des interventions mentionné à l’article D. 712-42, mais aussi de l’activité de l’établissement au titre de l’accueil et du traitement des urgences.

En ce qui concerne plus particulièrement le traitement des urgences :

Soit il s’agit d’une urgence concernant un patient déjà hospitalisé, nécessitant une reprise chirurgicale en urgence, et dans cette hypothèse, il est logique de considérer que le personnel de salle de surveillance post interventionnelle doit pouvoir être mobilisable de la même façon que l’est normalement le personnel du bloc opératoire (personnel d’astreinte de nuit éventuellement).

Compte tenu de l’urgence qui fait qu’en tout état de cause le médecin anesthésiste doit effectivement répondre à l’appel qui lui est fait, il devra assuré seul la surveillance continue post interventionnelle du patient, soit dans la salle de bloc opératoire, soit dans la salle de surveillance post interventionnelle en l’absence de personnel prévu à cet effet.

C’est une situation qui n’est pas normale, puisqu’elle ne permet pas au patient de profiter pleinement des garanties qu’offre une salle de surveillance post-interventionnelle fonctionnant normalement et qu’elle mobilise un médecin anesthésiste réanimateur empêché du même coup de répondre éventuellement à une autre urgence.

En cas de difficultés, notamment de faire face à une autre urgence ou résultant du fait d’avoir dû délaisser la surveillance post interventionnelle d’un patient pour faire face à une autre urgence, la responsabilité de l’établissement dans ce dysfonctionnement ne pourra qu’être engagée aux côtés de la responsabilité propre du médecin anesthésiste.

Il n’en va évidemment pas de même lorsqu’il s’agit de l’accueil et du traitement des urgences se présentant à l’établissement.

En effet, l’article D. 712-48 précité mentionne bien expressément que les horaires d’ouverture de la salle de surveillance post interventionnelle doivent tenir compte de l’activité de l’établissement au titre de l’accueil et du traitement des urgences.

Si l’établissement décide d’accueillir et de traiter les urgences se présentant à lui, surtout si l’existence de ce service d’accueil et de traitement des urgences ne lui a pas été officiellement reconnu, il lui appartient, à tout le moins, de pouvoir garantir aux patients accueillis et pris en charge dans ce cadre, une salle de surveillance post interventionnelle pouvant fonctionner normalement avec le matériel et le personnel prévus.

S’il est dans l’incapacité de pouvoir le faire, il lui appartient de ne plus accueillir les urgences et les médecins conscients de cette carence ne peuvent, à mon sens, accepter de traiter ces patients sous peine éventuellement d’engager leur propre responsabilité aux côtés de celle de l’établissement en cas d’accident médical.

J’ajoute que la prise en charge des urgences dans de telles conditions expose évidemment le médecin anesthésiste réanimateur à ne pas pouvoir être disponible pour une éventuelle urgence d’un malade hospitalisé.

Si cette carence devait persister, il me semble du devoir des médecins anesthésistes réanimateurs de demander officiellement à la direction de la clinique d’arrêter d’accueillir des urgences qu’ils n’auront pas les moyens de traiter en toute sécurité.

III – Faire respecter les textes.

Malheureusement, l’expérience le démontre, il ne suffit pas que les textes précités soient visés dans les contrats d’exercice professionnel pour qu’ils soient appliqués effectivement.

L’expérience démontre aussi, malheureusement encore trop souvent, que la première condition pour faire respecter ces textes réellement au quotidien dépend d’abord des anesthésistes réanimateurs eux-mêmes : c’est celle de l’unité, de la solidarité et de la cohérence de l’équipe d’anesthésistes réanimateurs dans le cadre d’un véritable exercice en commun au sein de l’établissement.

Les opérateurs et les directions d’établissements sont les premiers à profiter des divisions, quels qu’en soient les motifs et la nature, existant au sein d’une équipe d’anesthésistes et au bout du compte, c’est l’intérêt et la sécurité des patients qui en pâtissent.

Il y a encore beaucoup trop d’établissements où l’on demande aux médecins anesthésistes réanimateurs de faire face à une programmation opératoire déséquilibrée, déterminée au gré des convenances des uns et des autres, leur reprochant même de ne pas être assez nombreux pour faire face en oubliant que l’activité opératoire d’un établissement doit être d’abord programmée en fonction des capacités de l’équipe anesthésique en place à pouvoir y faire face.

Il est de l’intérêt de tous, y compris l’intérêt économique de l’établissement, d’avoir une programmation opératoire rationnelle, matin et après-midi et ce n’est que lorsque celle-ci existe que l’on peut ou non identifier s’il y a réellement nécessité d’étoffer l’équipe anesthésique, soit par intégration d’un nouveau médecin anesthésiste réanimateur, soit par recrutement d’un infirmier anesthésique diplômé d’Etat.

Sur le terrain de la programmation opératoire comme sur celui du fonctionnement des salles de surveillance post interventionnelle, encore une fois, la sécurité des patients et la limitation des causes d’engagement de la responsabilité du médecin anesthésiste réanimateur dépendent pour l’essentiel de la capacité de ce dernier à savoir dire NON :

Le fait que l’existence des textes précités engage aujourd’hui en cas d’accidents la responsabilité éventuelle à ses côtés de l’établissement et de l’opérateur est une bien maigre consolation dont l’anesthésiste réanimateur ne peut se satisfaire : la question n’est pas aujourd’hui de ne plus être seul devant les Juges, mais de ne plus y aller du tout pour cette raison.