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Les défis de l'ambulatoire

publié le 09-03-2018

Si les dispositions du Code de la Santé Publique maintiennent la définition de la chirurgie ambulatoire comme structures de soins alternatives à l’hospitalisation, le recours à l’ambulatoire est de plus en plus encouragé par les pouvoirs publics pour des raisons médicales et économiques.

En 2010, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) indiquait que la chirurgie ambulatoire devait être approchée comme une chirurgie de première intention, la chirurgie classique ne s’imposant en second recours que dans les situations qui l’exigent. Le taux global national de la chirurgie ambulatoire est passé selon l’Association française de chirurgie de 36,2 % en 2009 à 54 % en 2016. Alors que le projet de budget de la sécurité sociale (PLFSS) est actuellement en cours d’examen à l’Assemblée nationale, le ministre de la Santé a réitéré son souhait de favoriser l’ambulatoire, l’objectif poursuivi étant désormais d’atteindre un taux de 70% pour 2022.

En chirurgie ambulatoire, la qualité est un enjeu à la fois pour le patient, pour les acteurs de santé, pour les établissements et pour la société. La chirurgie ambulatoire est, faut-il le rappeler, un concept organisationnel qui résulte du contrat entre une structure qui assure la gestion des flux et la maîtrise des « process » permettant la mise sous contrôle des facteurs de risque post-opératoire d’une part, et un patient qui est reconnu capable d’accepter d’assumer sa prise en charge à domicile d’autre part.

La démarche fondamentale en matière de prise en charge ambulatoire procède donc d’une action pluridisciplinaire dans le cadre d’une organisation centrée sur le patient qui doit être précise et préétablie.

Le chemin des médecins et du patient doit être balisé du début à la fin de la prise charge d’où l’importance des protocoles écrits déterminant le rôle de chacun.

Si l’évaluation de l’éligibilité à l’ambulatoire lors des consultations pré-opératoires est déterminante, la phase post-opératoire ne peut encore moins qu’une hospitalisation classique supporter de zones grises.
Il apparait ainsi essentiel :
- d’établir l’éligibilité du patient à l’ambulatoire, prenant en compte notamment les antécédents médicaux et chirurgicaux, une adaptation de la prise médicamenteuse, une stratégie anesthésique et analgésique ainsi qu’une optimisation de la préparation du patient (sevrage tabac et alcool, jeûne, prémédication..)
- d’appréhender les risques et notamment infectieux et les moyens à mettre en œuvre pour les prévenir (antibioprophylaxie, mise en place de cathéters…)
- de délivrer une information sur la nature et les risques de l’intervention chirurgicale  mais également sur la procédure en ambulatoire.

Le patient étant l’acteur majeur de sa prise en charge ambulatoire, il doit nécessairement avoir bénéficié d’une information claire, précoce et réitérée, à chaque étape de sa prise en charge.
Le patient doit être informé des conditions de sortie, de la nécessité d’être accompagné par un tiers pour le retour au domicile, des consignes liées aux suites éventuelles de la prise en charge, les méthodes d’analgésie post opératoire.

La traçabilité de cette information reste évidemment capitale puisque les professionnels de santé doivent rapporter la preuve de cette information : information orale, fiche de consentement, feuille d’information, numéro de téléphone, médecin traitant…

Ainsi, le défi de l’ambulatoire réside essentiellement dans l’importance du réseau et la coordination entre professionnels. La notion d’équipe médico-chirurgicale prend en effet ici toute son ampleur et impose la rédaction de protocoles précis déterminants le rôle de chacun, afin d’assurer la continuité des soins et une sécurité optimale pour les patients.

Maîtres Philip COHEN et Laure SOULIER, avocats, cabinet AUBER

 

   

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