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OPTAM questions-réponses

publié le 06-07-2018

Depuis le 1er janvier 2017, le contrat d'accès aux soins (CAS) a été remplacé par deux options tarifaires. Celles-ci sont plus avantageuses pour les médecins qui acceptent de stabiliser leurs dépassements d'honoraires : l'option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d'honoraires (secteur 2*) ; l'option pratique tarifaire maîtrisée, chirurgie et obstétrique (Optam-CO), est ouverte aux médecins de secteur 2* exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

 

Quels sont les médecins qui peuvent adhérer ?

Les médecins de secteur 2 ou DP ;

Les médecins qui ont les titres requis pour accéder au secteur 2 et qui s’installent pour la 1ère fois en libéral ;

Par dérogation, les médecins qui ont les titres requis pour accéder au secteur 2 et qui sont installés antérieurement au 01/01/13 en secteur 1.

 

Quels sont les engagements du médecin ?

Etat de la pratique tarifaire mise à disposition de la caisse au médecin : précise les principaux actes réalisés, la part des actes en tarif opposable (TO) et le taux de dépassement constatés au cours des 3 dernières années civiles. 

Si le médecin n’était pas adhérent au CAS : il est informé du taux de dépassement et du taux d’activité à TO qui auraient été le sien si les actes avaient été réalisés par un médecin exerçant en secteur 1 (taux de dépassement et taux d’activité à TO recalculés).

1er indicateur : taux de dépassement moyen recalculé, au maximum de 100%

2e indicateur : taux d’activité à tarif opposable recalculé. Ce taux inclus les situations d’urgence médicale, les patients en CMUC ou ACS. Il doit être supérieur ou égal à celui constaté au cours des 3 dernières années.

La convention a prévu des modalités particulière de calcul des indicateurs pour :

Les médecins nouvellement installés ;

Les médecins de même spécialité médicale qui exercent en groupe ou en structure ;

Les médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins ;

Les médecins qui ont les titres requis pour accéder au secteur 2 et qui sont installés antérieurement au 01/01/13 en secteur 1.

 

Quels avantages pour le médecin ?

-> Amélioration du remboursement des patients : Les soins par le médecin qui adhère à l’OPTAM sont remboursés de la même manière que des actes au tarif opposable.

-> Accès aux tarifs applicables aux médecins de secteur 1 :

Majorations de la nomenclature ;

Majorations conventionnelles ;

Tarifs CCAM applicables aux médecins des secteurs 1 (hors modificateur K dont la valeur reste fixée à 11,5% pour les chirurgiens et obstétriciens adhérant à l’OPTAM et non à l’OPTAM CO).  

-> Versement d’une prime (équivalente à la prise en charge des cotisations par la caisse pour les médecins de secteur 1) pour ceux qui ont respecté leurs engagements :

Il est appliqué un taux par spécialité sur les honoraires réalisés à TO. Prime versée chaque année en juillet de l’année N+1.

 

Spécialité   

Taux moyen appliqué aux honoraires réalisés aux tarifs opposables pour le calcul de la prime          

ACP 4,7%

Anesthésistes 7,0%

Cardiologues 7,0%

Chirurgiens* 7,2%

Dermatologues 8,3%

Endocrinologues 8,8%

Gastro-entérologues 7,1%

Généralistes 8,6%

MEP 8,4%

Gynécologues-médicaux  7,5%

Gynécologues-obstétriciens et mixtes 7,1%

Internistes 7,6%

MPR 7,9%

Médecins nucléaires 3,3%

Néphrologues  4,6%

Neurologues 7,8%

ORL 7,4%

Ophtalmologues 5,7%

Pneumologues 7,4%

Psychiatres/neuro-psychiatres 8,6%

Pédiatres 8,7%

Radiodiagnostic et imagerie médicale 4,6%

Radiothérapeutes 2,8%

Rhumatologues 7,5%

Stomatologues 8,0%

* Chirurgiens : Chirurgie générale, Neurochirurgie, Chirurgie urologique, Chirurgie orthopédique et traumatologie, Chirurgie infantile, Chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, Chirurgie vasculaire, Chirurgie viscérale et digestive

-> Mise en place d’une rémunération dégressive en fonction du niveau de respect des engagements, à condition que l’écart constaté entre avec leurs engagements contractuels soit faible :

- Ecart de 1 à 2 points entre l’objectif et le taux constaté : versement de 90% du montant de la rémunération spécifique.

- Ecart de 2 à 3 points entre l’objectif et le taux constaté : versement de 70% du montant de la rémunération spécifique.

- Ecart de 3 à 4 points entre l’objectif et le taux constaté : versement de 50% du montant de la rémunération spécifique.

- Ecart de 4 à 5 points entre l’objectif et le taux constaté : versement de 30% du montant de la rémunération spécifique.

- Ecart supérieur à 5 points entre l’objectif et le taux constaté : aucun versement.

NB : modalités particulières de calcul de la rémunération spécifique pour les médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins.

Avenant en cours d’option : la hausse des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant, qui comporte le taux de dépassement et la part d’activité à TO recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.

 

Comment adhérer ?

Pour les médecins qui n’avaient pas souscrits au CAS : il faut adresser à la caisse du lieu d’implantation du cabinet principal, en LRAR, le contrat conforme au contrat-type annexé à la convention. Doit être joint au contrat un état détailléde la pratique tarifaire mis à disposition par la caisse. La caisse enregistre l’adhésion à la date de réception de la lettre et adresse au médecin un courrier attestant de cet enregistrement. L’adhésion est valable un an et renouvelable par tacite reconduction.

Pour les médecins qui adhérent au CAS : les CAS ont été prorogés jusqu’au 31/12/16. L’OPTAM entrant en vigueur au 1er janvier 2017, les médecins concernés vont se voir proposer un avenant.

Comment résilier ?

Résiliation par le médecin :

Par LR AR 1 mois avant échéance de l’option pout une opposition à la reconduction tacite de l’option. La résiliation sera effective à la date d’échéance de l’option ;

A tout moment par LRAR et dans ce cas, la résiliation est effective 1 mois après réception du courrier par la caisse.

 

   

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